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“咳嗽，咳嗽，医家对头！”说咳嗽虽为常见小疾，但有时就是难以治愈。有一种“定时顽咳”就属此类咳嗽，之所以称为“定时顽咳”，一是这种咳嗽发作或加重具有时间规律；二是此类咳嗽按照常规方法治疗效果不佳；三是这种咳嗽病程长且不易治愈，故称“顽咳”。笔者近年来通过五运六气理论的研究，运用仲景“六经欲解时”理法治疗多例常规方法治疗无效的定时顽咳屡收效验，茲结合案例介绍运用心得于同道分享。 案例1 午后3～4点、晚间10～11点咳嗽，从“阳明欲解时”、“太阴欲解时”论治。 褚某，女，44岁，因l咳嗽反复发作6月，运用各种中西药乏效，遂于2016年7月23日收住入院，住院经检查诊断为咳嗽变异性哮喘。查房时该患者诉咳嗽尤以下午3～4点和晚上10～11点两个时间段阵咳为剧，纳可，大便正常，舌质淡暗，舌苔薄黄腻，脉细滑。因考虑下午3～4点符合“阳明欲解时”，而夜间10～11点属于“太阴欲解时”，故选用小承气汤通降阳明，配合理中汤温开太阴。处方：党参15克，白术10克，干姜9克，炙甘草5克，枳壳10克，厚朴10克，生大黄10克（后下）。2服。水煎服，嘱中饭后及晚饭后各服用1次。 二诊（2016年7月25日）：患者诉上方服用1服，下午及晚间2个时间段阵咳大减，2服服完，咳嗽基本消除，要求出院。 本案患者咳嗽于下午3～4点及晚上10～11点两个时间段发作为甚，而下午3～4点符合“阳明欲解时”，此时咳嗽发作厉害，预示阳气收敛阖降受阻，故选用小承气汤以通降阳明，以利于阳气顺利阖降；夜间10～11点咳嗽，符合“太阴欲解时”，说明太阴开机也出了问题，倘若阴凝不开，不为阳入创造阖降条件，那么阳气阖降受阻，势必会引起阳用不及、气机逆乱，肺主一身之气，肺气首当其冲，肺失宣降则咳嗽就易于发作了，因此，同时加用理中汤开太阴、祛阴寒，以利阳气收藏。这样一降一开，阳入阴出复常，气机升降出入有序，则肺气宣肃复常，不止咳而咳自愈。 本案启示，病本有源，临证需审病求因，不能见咳止咳，所谓“必伏其所主,而先其所因”，这也是开始运用多种中西医治法无效之缘由。 案例2 晚8～11点及下半夜作咳，从“阳明、太阴、厥阴欲解时”论治。 陈某，女，30岁，2017年3月18日初诊。患者主诉咳嗽反复发作1年，受凉易咳，服药无数。此次发作以晚间咳嗽为甚，晚8～11点易咳，且夜间1～2点常因剧咳醒来，痛苦异常。观其舌苔黄腻，舌质暗红，脉细。根据咳嗽发作时间分别属于“阳明、太阴及厥阴欲解时”，顺势调节气机升降出入，拟方如下： 处方一（理中汤合小承气汤）：党参10克，炒白术10克，干姜6克，炙甘草5克，枳壳10克，厚朴10克，生军10克（后下）。7服。水煎服。嘱该方下午5点～5点30分服用1次，第二天同时间再服用1次。 处方二（乌梅丸）：乌梅35克，细辛3克，肉桂4克（后下），川连5克，炒黄柏10克，当归10克，党参15克，川椒4克，干姜5克，制附片5克。6服。水煎服。嘱该方睡前半小时服用1次，第二天同时间再服用1次。 二诊（2017年3月25日）：主诉经上述治疗后，夜8～11点咳嗽停止，下半夜能够安睡到早上6点，早上6～7点稍有咳嗽，受凉咳作，舌苔脉象变化不大。根据目前情况，提示阳明顺利阖降、太阴也能开通，只是阴阳交接阳出乏力，故嘱停服处方一，处方二方加减柴胡桂枝干姜汤，即乌梅丸方易肉桂为桂枝10克，加柴胡10克，黄芩10克，天花粉10克，生牡蛎20克（先煎），大枣10克，炙甘草5克，生姜3片。7服。嘱下午5点、睡前各服1次。 三诊（2017年4月2日）：诉服用上3服药后，早上6～7点咳嗽消除，因虑再发，嘱病人将剩余汤药继续服完。 本案患者初诊时咳嗽于夜间8～11点及夜间1～2点为甚，横跨“阳明、太阴、厥阴欲解时”，提示阳用受阻，阳明阖机有碍，阳气不能正常肃降，且太阴不开，阳气不能正常入里，致使脾土虚寒，致阳用不及。故选用小承气汤降阳明，理中汤开太阴，以利阳气顺降、阴凝得开，则阳用复常、气机出入顺畅，肺气自能恢复肃降之职矣。又取乌梅丸燮理厥阴，以利阴阳之气正常顺接交合、以达气机升降运行正常，则肺气易于恢复宣肃之职，故咳止安睡。然二诊时仍有早上6～7点咳嗽，因思及此为卯时，为厥阴、少阳共同的“欲解时”，《素问·六微旨大论》“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，故顺势合用柴胡桂枝干姜汤，旨在转枢机、引阴出阳、助阳出阴，利于阴阳出入复常，气机得顺，肺气如常。 本案初发即涉“三经”，虽初始治疗未愈，后赖调转少阳枢机获愈。用药如用兵，疑难也好，顽症也好，要之，遇错综复杂症时，需“顺天察运，因变以求气……随其机而应其用矣”，还需要出奇制胜之利器，此案中的柴胡桂枝干姜汤就是整个战役获得全胜的功臣，该方也是“从阴转阳”的助力，是据“六经欲解时”顺势而为之举。 案例3 凌晨1～3点咳嗽从“厥阴欲解时”论治，后转为早晨5～6点及上午7～9点咳嗽时从“少阳欲解时”论治。 张某，女，36岁，2014年10月20日初诊。主诉咳嗽反复发作7年，既往查气道激发试验阳性，诊为咳嗽变异性哮喘，常依赖激素、抗炎治疗控制，药停即发，甚为痛苦。来诊时告知咳嗽以凌晨1～3点为甚，且伴有胸闷，纳可，大便不实，舌苔薄黄、舌质暗红，脉细弦。因考虑发病时间符合“厥阴欲解时”，故予乌梅丸治疗。处方：乌梅35克，细辛3克，肉桂4克（后下），川连3克，炒黄柏10克，炒当归10克，潞党参15克，川椒4克，干姜6克，制附片6克。7服。水煎服，嘱晚饭后、睡前各服1用次。 二诊（2014年10月28日）：患者诉服用上方后凌晨1～3点咳嗽次数减少许多,胸闷消失，但早晨5，6点及上午7～9点受凉后还会作咳,咳吐黄痰,口干口苦，咳甚作呕，咽干，面有红疹，发痒,舌苔黄边红，脉细弦。因发病时间转为上午5～9点，横跨“厥阴欲解时”与“少阳欲解时”，遂拟原方加小柴胡汤，即上方加柴胡10克，炒黄芩10克，法半夏10克，炙甘草5克，大枣10克，生姜3片。7服。水煎服，嘱早晚各服1次。 三诊（2014年11月5日）：诉服完上方咳嗽痊愈。 本案初诊时咳嗽以凌晨1～3点为甚，符合“厥阴欲解时”，此时正值两阴交尽，由阴转阳，一阳初生，选用乌梅丸顺势燮理阴阳，促进阴阳顺接，恢复厥阴之阖。“厥阴之上，风气治之”，风木疏泄正常，气机调畅，肺气得降，则咳喘导致的胸闷可平定矣。本案服用乌梅丸后，凌晨1～3点咳嗽和胸闷消失,但咳嗽移至早晨5～6点及上午7～9点，发病时间横跨“厥阴”与“少阳欲解时”，这说明正气不足，故二诊时加用小柴胡汤生发阳气，扭转枢气机，使病邪顺利由阴出阳，气机恢复条畅，则肺气宣肃有致矣。 此案显示了病邪由阴出阳遇阻之患，唯有通过生发阳气、抑阴助阳、输转气机才是起效的关键。也说明了厥阴乃属于两阴交尽、由阴转阳，阳气若能顺利转出阳位则病不难获愈，但因厥阴潜藏初阳、一阳始生之机，寓正气內亏，稚阳出师不利，由阴出阳受阻时，此时需要顺利借力，借助少阳枢转机能，选用小柴胡汤生发阳气、助阳抑阴、调畅枢机，以顺利完成阴阳转换之职，则病可愈矣。 案例4 早7～9点及傍晚6～8点咳剧，从“少阳、阳明欲解时”论治。 葛某，女，65岁，2017年7月28日初诊。患者于2014年4月左肺下叶占位经皮穿刺肺活检确诊为左肺腺癌Ⅳ期，化疗7次后患者拒绝继续化疗来诊。患者主诉咳嗽发作异常剧烈，咳伴头晕，晕时感天旋地转，多次藉可待因镇咳以求一时安宁。追询其咳嗽加重时间，告知尤以早上7～9点及傍晚6～8点为剧，口干口苦，舌苔薄黄干，舌质暗红，脉弦滑。因虑其咳嗽加重时间属于“少阳、阳明欲解时”，显示少阳升机受阻，阳明阖降不利，故选用大柴胡汤治疗。处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，白芍10克，枳壳10克，生军10克（后下），大枣10克，生姜3片。3服。水煎服。早晚饭后各服1次。 二诊（2017年8月5日）：患者诉服用上方1服，早晚咳嗽显著缓解，咳势减十之七八，2服服完咳嗽基本控制，因恐咳嗽复发，又将第三服服尽。经辨证给予薯蓣丸继续扶正调理。 本案该患者咳嗽发作加剧于早7～9点及傍晚6～8点，符合“少阳、阳明欲解时”。少阳主升发，阳明主阖降，根据“六经欲解时”的三阴三阳时空方位，少阳位于东方，阳明位于西方，《素问·刺禁论》“脏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右”。少阳升发不力，肝气郁滞，阳明阖降受阻，肺气肃降不利，则会出现气机升降失常，肺气宣肃失常，这是患者早晚两个时段咳嗽剧烈的缘由。因此，选用兼顾少阳、阳明的大柴胡汤，取小柴胡汤之意升发少阳，此处去人参、甘草，乃暂避其“甘缓”之性，意使柴胡直达病所；用白芍，一是取其养血柔肝以防柴胡升发太过之弊，二来也是利于阳气顺利阖于厥阴阴分，以顺利完成阴阳顺接；用大黄、枳壳取其阖降阳明，以利肃降肺气，则咳不难除矣。 大柴胡汤临床多用于肝胆胰病的治疗，且大多强调此汤的作用是和解通下，或两解表里，《医宗金鉴·订正仲景全书》“柴胡证在，又复在里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也……少加大黄，所以泻结热也”，《伤寒贯珠集》“大柴胡汤，有柴胡、生姜、半夏之辛而走表，黄芩、芍药、枳实、大黄之苦而入里，乃表里并治之服”。笔者认为大柴胡汤实寓疏肝胆降肺肠之用意，即调节气机升降之功，巧妙地体现了少阳为枢、阳明为阖，左肝右肺之意。因此，谓大柴胡汤和解通下弱化了该方在“三阴三阳”时空方位动态调节气机升降之功。本案从患者咳嗽发作时间，引出“少阳、阳明欲解时”，揭示“左肝右肺”气机升降失常之理，明确了病位病势，为确立疏肝降逆、肃肺调气的应势利导治法起到了指路灯的作用。所以，依据运气思维疗疾，真真切切地体现了天人相应，顺势而为，借力发力之妙。 讨论与体会 龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”见解独到，将“欲解时”释为“相关时”。六经“欲解时”是和“三阴三阳”相关的时间节点问题，是“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态时空方位概念，明晰其理反映疾病发生时内外环境整体变化的动态时空特征。这对帮助我们理解和运用“六经欲解时”启迪性强、指导性大。通过进一步的领悟实践，笔者发现，不论病症是在一个时段发作或加重，还是多个时段发病或加重，都寓示着正邪斗争状态和病机演变的趋势，均可以依据“六经”的“欲解时”以及“三阴三阳”“开阖枢”的特性，作为抓运气病机的切入点，顺势而为，因时调治。其中尤需重视阳气在24小时运行中的升降特征和生长化收藏的规律，如初生的稚阳（阴中之阳）→厥阴阶段的“一阳生”→少阳生发阶段的少阳→生长旺盛的太阳（又称“大阳”）→阳气开始收敛的阳明阶段→再由阳位入阴收藏于阴位的“静阳”。 正如《素问·生气通天论》“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，临证时若能掌握“六经欲解时”相关的时间节点，知晓“三阴三阳”的动态时空方位和把握阳气动态升降趋势，顺势而为，以求气机升降出入如常，达到“阴平阳秘，精神乃治”就能治疗很多因时发作的病症了。《素问·六微旨大论》“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”所以调升降出入之机是愈病之理，顽咳也不例外。
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发表于 2017-10-2 10:41:04