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医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金的使用安全关系广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续频发，监管形势一直比较严峻。近年以来，泾县提高政治站位，切实把加强医保基金监管作为旗帜鲜明讲政治、坚决做到“两个维护”的重要体现，坚持以人民为中心，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，始终保持了基金监管高压态势。 坚持周密部署、落细落实各项措施。将医保基金监管工作作为新一轮深化“三个以案”警示教育重要抓手，以零容忍的鲜明态度严厉打击欺诈骗保行为。一是加强组织领导。充实基本医疗保险管理委员会成员至19个单位，形成分工明确，紧密配合的部门联动机制。医保、卫健、纪检等部门组成联合检查组，开展综合监管，形成监管工作合力。二是周密部署安排。相继印发《开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》《2021年全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》《关于开展村卫生室、社区卫生服务站、医保定点个体诊所医保基金使用情况专项检查的通知》等一系列文件，明确时间节点和目标任务，对不同类别的医保违法违规行为开展相应的专项检查，不留死角盲区。三是强化保障措施。配齐配强医保部门领导班子力量，调整增加医保基金监管稽核人员8名。 坚持强化宣传，形成震慑态势。结合《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施，突出培训宣传，强力营造坚决打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。一是加强教育培训。组织医保系统工作人员定期开展欺诈骗保典型案例警示教育，举办医保大讲堂开展基金监管业务培训，邀请市局专家授课，对定点医疗机构常态化开展业务指导。二是营造宣传氛围。开展“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动，召开新闻发布会，发放各类宣传材料3万余份。坚持线上线下相结合，在医保经办服务大厅、定点医药机构、公交站台醒目位置张贴宣传海报，播放动漫情景短片。依托电视台、微信公众号、网站等媒体平台开展线上宣传。三是开展面对面宣传。安排专人深入参保企业、城区重点人员集聚场所开展《条例》宣讲，及时答疑解惑，提高群众政策知晓率。结合文明创建工作，向居民及沿街商户开展宣传，强力营造坚决打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。 坚持多措并举，精准发力方向。为提高基金监管能力，我县进一步健全常态化监管机制，创新多样化监管方式，形成全方位监管格局。一是加强协议监管。医保部门与全县222家医药机构全部签订基本医疗保险医疗服务协议，加大“双控”力度，督促指导医疗机构健全建立医保管理制度。二是加大监管力度。通过日常督查、专项检查、飞行检查等形式，形成常态化监管机制。加强事前监管，实行线上+线下双审核机制，对审核发现的问题通过“四不两直”方式突击查验，通过现场查验、与患者核实等方式，深入细致审核，最大限度防止违规行为发生。突出专项治理，分类别开展多项专项治理检查工作，对一级以上定点医疗机构、社区卫生服务站、村卫生室、个体诊所实现专项治理检查全覆盖，对医保基金支出较大、群众反映问题突出的医疗机构实行重点检查。三是丰富监管方式。向2个医共体派驻督导员，聘请25名社会监督员，实行有奖举报，定期向社会公布4家零售药店药品价格。引入第三方专业机构开展病例评审、大额票据核查和意外伤害核实。城镇职工慢病审核、住院审核、零售药店视频监控“云监管”等智能系统投入使用。四是拓展监管范围。将定点医疗机构监管内容延伸至医护人员，对732名医保医师名实行积分管理。对全县83家企业和个体工商户职工参保情况开展专项检查，杜绝虚假参保行为。 坚持严厉惩处，提升治理成效。对基金监管中发现的问题，坚持一抓到底，始终保持打击欺诈骗保高压态势，形成震慑力。一是强化问题整改。要求定点医疗机构梳理历次省、市、县检查存在的问题，建立问题台账，于2021年4月30日前将存量问题全面“清零”。对市县交叉互查反馈问题，逐一核实量化完成整改。针对检查中发现的共性问题，举一反三，开展全面排查，探索建章立制，堵塞管理漏洞。二是强化结果运用。严格落实审计整改要求，对市、县医保基金审计中反馈的违规支付的不合规费用，坚持问题导向，逐条逐项完成整改任务。坚持处理和指导相结合，加强对定点医药机构的业务指导和培训，提升规范诊疗工作水平。三是严格处理措施。针对医保基金监管发现的问题，严格处罚措施，合计共追回医疗机构医保基金116.18万元、拒付479.52万元，暂停医保结算关系4家，终止医保结算关系3家；对医保医师进行123人次扣分处理。 保持了基金监管高压态势，有力维护了医保基金安全，提高了医保治理能力。
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发表于 2022-4-24 12:43:09