广德县多措并举加强医保基金监管

香浓

  近年来，该县采取多种方式加强医保基金监管，确保医保基金平稳运行。
    一是强化对定点医疗机构的监督检查。成立了医保基金稽核科，定期不定期对全县定点医疗机构的医疗行为、刷卡购药、费用结算、服务质量等进行监督检查。充分发挥金保工程网络监控平台作用，开展宣传、培训工作，要求定点医疗机构在醒目位置悬挂统一制度牌，规范就医、购药流程，切实保障群众的合法权益。对发现的可疑数据进行排查，重点稽查“五相符”，即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费是否相符。通过调阅微机信息、走访住院病人、核对费用清单等方式，对个别定点医疗机构存在的冒名住院、挂床住院、超标准带药等违规行为进行明察暗访并进行查处。
    二是推进基本医疗保险付费方式改革。对全县最大的两家公立医院（县医院、中医院）进行了医保费用支付方式的改革，实行总额预付制度，超额部分由基金和医疗机构共同承担。经2014年7-12月份运行后，两家医院共减少医保统筹基金支出约85万元。
    三是加强对定点零售药店的检查考核。出台管理暂行办法，由医保中心与全县定点零售药店分别签订《定点零售药店服务协议》，对定点零售药店履行服务协议情况进行检查考核，暂停9家违规定点零售药店的刷卡业务，有效遏制了少数定点零售药店的违约行为。
    四是严把医保医疗费用审核关。完善医保审核制度和流程，进一步规范医保转诊制度。加强基金审核人员医保政策的学习，医疗费用实行“初审、复审、复核、审批”四道审核把关，做到由专人专职审核报销材料的完整性、真实性、有效性，确保参保人员公平地享受医保费用报销服务。
今年上半年医保统筹基金支出同期相比基本持平，有效的遏制了医保统筹基金支出连年快速上升的趋势，确保了基金安全。