泾县：全面加强医保事前事中监管体系建设

香浓

近年来，泾县积极扭转医保基金监管思路，通过“线上+线下”“日常+专项”“外部+内部”等多种监管方式，将监管工作重心由事后追溯处罚向事前预警和事中指导转移，努力促进监管效能和服务水平“双提升”。

“线上+线下”，日常稽核常抓不懈。智能监管强预警。积极推进定点医药机构接入安徽省智能监管子系统工作，确保医药机构全量结算数据百分百纳入智能审核范围，持续优化“事前预警、事中审核、事后监管”工作流程，结合现场检查实际，完善监控规则设定，有效提升监管实效。线下稽查促规范。每天通过查看医保信息系统，认真审核医院上传的医保结算数据，对发现的违规问题，通过电话核实、现场稽核等方式进行核查，确保问题查实精准，同时对医疗机构进行面对面指导，帮助提高规范化水平。

“日常+专项”，双向检查有力出击。日常检查全覆盖。与全县定点医疗机构签订了《安徽省定点医疗机构保障服务协议书》，根据本县实际情况签订了《宣城市基本医疗保险疾病诊断相关分组(DRG)点数付费定点医疗机构补充协议》,根据协议内容，对各定点医疗机构医保工作进行日常监管，不定期对住院病人和有疑问的医疗费用进行实地检查。专项检查理漏洞。积极开展医共体专用账户、DRG专项稽核、检查检验、死亡人员信息核查、挂床住院、康复理疗、血液透析、重点药品耗材使用等专项检查，通过对某一特定内容进行稽查，理清监管漏洞和薄弱环节。

“外部+内部”，内外结合提升效能。努力学习提能力。通过培训、以查促学、以查促防、“医保政策我来讲”小课堂，促进监管人员主动转换监管思维，增加知识储备，提升监管能力，并先后派出二十余人次参加省市飞行检查。分类管理促自律。实施定点医疗机构“ABC”分类管理机制，全面推动医保信用管理体系建设，促进医疗机构建立健全自我管理、自我规范的内部医保监督管理长效机制。2023年7月，通过综合评定，全县A类定点医疗机构9家，B类定点医疗机构6家，A类定点医疗机构占比从50%上升至60%。