宣州区：多举措做好医保基金监管工作

香浓

为做好新形势下基金监管工作，今年以来，我区通过全覆盖检查、专项检查、随机检查等方式，综合运用大数据梳理、调阅病历、实地核查、社会监督等手段，全方位、多层次做好宣州区医保基金监管工作，有效提升监管工作的精准性，筑牢维护医保基金安全防线，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

“全覆盖+专项检查”，全力助推行业自律。完成2022年度37家定点医疗机构违规行为整改情况“回头看”复核复检工作，通过数据筛查分析、现场检查等方式，逐项核查既往问题是否整改，对于新发现问题给予现场指导及责令改正。开展我区医疗机构全覆盖现场检查，核对各医疗机构辅助检查及化验的真实性，查看核对药品、耗材“进销存”数据，调阅病历1000多份，重点核查串换收费、重复收费、超标准收费、超医保限定支付用药、康复理疗等行为。同时对各医疗机构和村卫生室从业人员进行集中培训、学习医保相关文件，并开展“走基层，听建议、解难题”活动，现场答疑解惑，合计培训26场次，直接、间接参加培训的医疗机构达223家，走访检查乡镇医保定点药房76家，全面推动我区医药行业在医保服务行为中的规范性、自律性。

“线上+线下”，精准发力提升监管成效。结合各医药机构医保基金使用和既往违规情况，综合运用智能数据梳理、现场检查、走访回访、疑点排查及异地协查等方式，形成合力，有针对性地开展专项督查等，提升监管成效，共完成挂床住院检查22家。

“医保+医疗”，双医联动提高执法公平公正。从二级及以上医疗机构抽调各领域专家进行病历评审，抽调可疑病历138份，评议检查、治疗的必要性和合理性，是否低标准住院，是否过度检查、治疗等，双医联动，规范诊疗行为。